Um relatório da Controladoria-Geral da União (CGU) levantou a suspeita de fraudes em procedimentos para remoção de pedras nos rins feitos pelo SUS (Sistema Único de Saúde) no Paraná. Segundo o levantamento, que leva em conta os anos entre 2015 e 2023, a Secretaria de Saúde do Estado do Paraná (Sesa) realizou quase 600 mil procedimentos de litotripsia (técnica usada para fragmentar as pedras) no período, a um custo de R$ 97 milhões, quando o esperado, pela média nacional, seriam cerca de 225 mil.
A CGU concluiu que houve autorizações e cobranças de litotripsia de forma indevida, que podem ter gerado um prejuízo de R$ 52 milhões aos cofres públicos. Segundo o órgão, o Paraná foi o único estado brasileiro que apresentou forte crescimento no número de procedimentos a partir de 2015. O caso foi denunciado nesta semana pelo deputado estadual Arilson Chiorato (PT), líder da bancada de oposição ao governo de Ratinho Júnior (PSD) na Assembleia Legislativa do Paraná (Alep).
Após uma queda durante a pandemia do coronavírus, em 2020 e 2021, o número de procedimentos no estado voltou a crescer em 2022. Naquele ano, o Paraná foi responsável por 41% de todos os procedimentos de litotripsia realizados no país, a um custo aproximado de R$ 12 milhões. O gasto foi quase o dobro do registrado em São Paulo, estado com quatro vezes mais habitantes que o Paraná.
Em nota, a Sesa informou que passou a mapear os procedimentos em 2022 e que iniciou auditorias em clínicas de sete cidades. Segundo a Secretaria, a CGU solicitou os dados em 2023 e desde então vem trabalhando em parceria com o órgão estadual (leia a nota da Sesa no fim desta matéria).
Crescimento acima do normal
A CGU identificou a necessidade de uma auditoria nos procedimentos realizados no Paraná após analisar os dados referentes a 2020. Naquele ano, o Paraná foi responsável por 35% dos procedimentos de litotripsia extracorpórea, com ondas de choque em uma região renal. No país foram realizados 84.814 procedimentos, a um custo de R$ 14.588.008; no Paraná, pagamento foi de R$ 5.146.240, para 29.920 intervenções – um crescimento acima do normal verificado desde 2014, segundo a CGU.
“Com base no histórico da produção praticada nos anos de 2008 a 2013, mantendo-se uma linha de tendência linear de tratamentos, o esperado para o estado do Paraná seria algo em torno de 25 mil procedimentos de litotripsia ao ano, porém esse número a partir de 2014 foi subindo ano a ano e chegou a alcançar a marca de 90 mil litotripsias no ano de 2019”, diz o relatório da CGU. “Quando o procedimento de litotripsia é resolutivo o número de pacientes e consequentemente de procedimentos realizados deveria reduzir ano após ano, como ocorreu nos demais estados da Federação”.
O relatório apontou irregularidades como pagamentos em duplicidade, uso de códigos de litotripsias de forma não criteriosa nas Autorizações de Procedimentos de Alta Complexidade (APACs); faturamento generalizado do valor máximo pago pelos procedimentos; ausência de diagnóstico do Ministério da Saúde ou da Sesa do crescimento anômalo no número de procedimentos; aprovação de Apac com uso de laudos extemporâneos, repetidos ou mesmo sem laudos, além de ausência de comprovação da prestação do serviço; pagamentos para instituições sem contrato; e baixa resolutividade do uso do procedimento.
O estabelecimento que mais fez esse tipo de litotripsia pelo SUS em 2020 no estado foi a Urosaúde Clínica Médica, de Ponta Grossa: 5.584, no valor total de R$ 960.448. Em seguida apareceu o Instituto do Rim de Ivaiporã, com 5.344 (R$ 919.168,00). Em 2022, o primeiro lugar ficou com a Maternidade e Cirurgia Nossa Senhora do Rocio, de Campo Largo, com 7.496 intervenções e R$ 1.128.148 recebidos. O Instituto do Rim de Ivaiporã ficou em segundo, com 5.112 litotripsias e um custo de R$ 769.356.
O crescimento voltou a ser verificado em 2022, conforme mostra gráfico feito com base em dados do IBGE e do SIA/Datasus, o Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS:
Pagamentos em duplicidade
A CGU identificou Apacs com diversas datas ao longo ano de 2022, mas com laudos datados de 2021. A informação de que os procedimentos já tinham sido realizados e pagos em 2021 estava no sistemas, mas eles voltaram a ser pagos no anos seguinte, informou a CGU.
O órgão ainda encontrou Apacs aprovadas com o uso do mesmo laudo. Documentos apresentados aos médicos que aprovaram os procedimentos eram posteriormente apresentados a médicos auditores do estado, solicitando a realização de mais aplicações para o mesmo paciente, sem diagnóstico da necessidade de continuidade do tratamento.
"A aprovação das Apacs sem a correspondente análise dos laudos criou um sistema, praticamente automático, no qual todas as Apacs emitidas pelas clínicas de litotripsia dos municípios verificados, Ivaiporã, Guarapuava e União da Vitória, coincidentemente todas de propriedade dos mesmos sócios administradores, tiveram todas as suas Apacs aprovadas, entre o ano de 2015 até 2023."
Trecho do Relatório de Avaliação da CGU
A auditoria concluiu que é impossível atestar que os serviços autorizados pelas Apacs foram realizados. "Não há na Apac assinatura do paciente, do profissional que executou o serviço, a data de execução do procedimento, um laudo ou algo que pudesse comprovar ou ao menos indicar minimamente que o serviço foi prestado", afirma a AGU.
Foram analisadas 281 Apacs emitidas em 2022 para 30 pacientes em três Regionais de Saúde do Paraná: 5ª (Guarapuava), 6ª (União da Vitória) e 22ª (Ivaiporã). "Foi constatado que os médicos autorizadores destas Regionais não têm avaliado adequadamente se a Apac solicitada pelas clínicas prestadoras de serviço é procedente, uma vez que eles têm liberado a realização e o pagamento de Apacs baseadas em laudos extemporâneos, usados de forma repetida ou até mesmo sem qualquer laudo que indique a necessidade do procedimento médico", concluiu a auditoria.
"Basta a assinatura de aprovação do médico auditor da Sesa, e um pequeno transcurso de tempo para que a Apac seja paga, sem maiores controles ou questionamentos."
Trecho do Relatório de Avaliação da CGU
Pagamentos pelo teto
Os valores pagos pelo SUS para a litotripsia são baseados na quantidade de impulsos utilizados para quebrar as pedras. Independentemente dessas variáveis, segundo a CGU, o Instituto do Rim de Ivaiporã sempre cobrou os valores máximos permitidos – entre 2018 e 2022, de 11 mil Apacs emitidas, só quatro tiveram valores menores que o limite máximo.
Na Clínica Guara-Litho, filial do Instituto do Rim de Ivaiporã em Guarapuava, as 1.229 autorizações emitidas em 2015 tiveram os valores máximos permitidos. No ano seguinte, das 1.237 Apacs emitidas, 99% tiveram as cobranças pelos limites máximos. "Das 7.307 Apacs emitidas no período de 2018 a 2022, praticamente todas foram cobradas pelo limite máximo permitido", diz o relatório.
Na Clínica de Doença Renais do Vale do Iguaçu, em União da Vitória, em apenas duas das cerca de 4 mil Apacs emitidas entre 2018 e 2022 foram cobrados valores menores que o máximo permitido. Isso contrasta com a média nacional: segundo dados do SIA/SUS, 22% das Apacs de todo o país são emitidas para o pagamento de até 700 impulsos, e 67% para intervenções com variação de 2.100 a 2.800 impulsos.
Pagamentos sem contrato
O Instituto do Rim de Ivaiporã e sua filial em Guarapuava (Guara-Litho) receberam um total de R$ 15.051.351 entre janeiro de 2008 e junho de 2018, segundo a CGU. Só que o Instituto só firmou um contrato para fornecer o procedimento pelo SUS em abril de 2017, de acordo com o órgão. Já a filial formalizou o contrato em julho de 2018.
“Com isso, verificou-se que desde 2008 a SESA/PR efetuava pagamentos por serviços prestados de litotripsia sem a existência de contrato formal para o Instituto do Rim de Ivaiporã (sede e filial)”, diz o relatório da CGU. “A falta de instrumento contratual invalida também se os pagamentos efetuados pela SESA/PR às clínicas estavam corretos, pois não se pôde verificar a exatidão dos serviços prestados com os contratados”.
Baixa efetividade
A CGU constatou ainda que os pacientes das clínicas analisadas (teoricamente) realizaram procedimentos em número muito superior à média nacional e à média de outros estabelecimentos do Paraná. "Nota-se com clareza que o tratamento foi seguido com muitas sessões de litotripsia, e nos laudos que acompanham as Apacs pode-se averiguar que o tratamento não teve efetividade, mas seguia sendo autorizada a sequência do tratamento, sem uma análise ou parecer médico", afirma o relatório da auditoria.
A litotripsia extracorpórea é um procedimento não-invasivo para o combate ao cálculo renal e tem um custo menor para o SUS. Para casos mais severos é recomendada a litotripsia intracorpórea (ureterorrenoscopia ou cirurgia intrarrenal retrógrada), com pequenas cirurgias e custos maiores para o sistema público.
Cobrança na Alep
Nesta semana, o deputado Arilson Chiorato cobrou a responsabilidade do governo do Paraná na fiscalização da aplicação dos recursos públicos. “Quem contratou as clínicas foi o estado. Quem autorizou os procedimentos foi o estado. A farra aconteceu aqui”, disse o parlamentar. Segundo ele, a oposição vai exigir ressarcimento aos cofres públicos.
Chiorato ainda questionou a efetividade do programa de compliance do governo de Ratinho Júnior e da Ouvidoria da Sesa. “E o compliance, que custou milhões e foi aprovado às pressas para evitar irregularidades? Não funciona? E a ouvidoria da Sesa, está fazendo o quê?”, questionou o líder da oposição.
O que diz a Sesa
Em nota enviada ao Plural, a Sesa informou que iniciou um mapeamento dos procedimentos de litotripsia em 2022 e que identificou um crescimento acentuado no estado. A Secretaria reforçou os critérios para as autorizações de procedimentos feitos pelo SUS e instaurou auditorias em sete cidades. Segundo a Sesa, a CGU solicitou os dados em 2023 e desde então a investigação é feita em parceria com o órgão estadual. Segue a nota:
A Secretaria da Saúde iniciou um mapeamento sobre a litotripsia em 2022 e constatou um crescimento acentuado de procedimentos no Paraná. Prontamente a pasta mandou um memorando circular para as 22 Regionais de Saúde e seus municípios reforçando os critérios necessários para autorização dos procedimentos no SUS.
A Secretaria da Saúde também iniciou sete processos internos de auditorias para analisar os casos realizados em clínicas de Ivaiporã, Irati, Ponta Grossa, Cornélio Procópio, Paranavaí, Guarapuava e União da Vitória. Este processo inclui o levantamento de dados, análise de contratos, além de visitas e reuniões presenciais.
A CGU pediu acesso ao sistema de controle de procedimentos do Estado em 2023 e passou a trabalhar em parceria com a Sesa nesta investigação.
As sete auditorias estão em fase final e os resultados serão encaminhadas às clínicas para manifestação. Se comprovadas irregularidades, serão instaurados Processos Administrativos de Apuração de Responsabilidades para busca de ressarcimento de valores ao SUS, além de aplicação de multa e eventuais punições da lei de licitações.
O Estado possui contratos ativos com 11 serviços para procedimentos ambulatoriais de litotripsia. Há ainda 27 hospitais cadastrados que realizam este procedimento a nível hospitalar ou ambulatorial. Estes dados excluem os municípios de gestão plena, que podem contratar e definir fluxos específicos para a realização destes procedimentos.
